問診票

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また、カウンセリングの内容につきましては、サービスの向上の為、一部スタッフ間で共有されることがございます。

問診票

• 受診院必須

  1. 札幌院
  2. 大宮院

  1. 銀座院
  2. 新宿院

  1. 横浜院
  2. 名古屋院

  1. 京都院
  2. 中之島院

  1. 神戸院
  2. 広島院

  1. 福岡院

• お名前必須

• ふりがな（平仮名）必須

• 職業必須

• 性別必須

  1. 男性
  2. 女性

• 生年月日※西暦で入力お願いします。必須

• 年齢必須

  歳

• 郵便番号必須

  -

• 住所必須

• 電話番号①必須

• 電話番号②任意

• E-mail任意

• 身長必須

  cm

• 体重必須

  kg

• 過去にかかったまたは現在治療中の病気必須

  1. 無
  2. 高血圧

  1. 糖尿病
     • %（HbA1c）
  2. 関節リウマチ

  1. がん、その他腫瘍
  2. その他

• 手術歴必須

  1. 無
  2. 有

• かかったことのある感染症※治療をご希望の場合は上記感染症の検査および結果説明をさせて頂きます。必須

  1. 無
  2. B型肝炎

  1. C型肝炎
  2. 梅毒

  1. HIV
  2. HTLV-1

• アレルギーについて必須

  1. 無
  2. アルコール消毒

  1. 麻酔
  2. ゴム

  1. その他

• 現在服用中のお薬について※有の方はお薬手帳をご持参ください。必須

  1. 無
  2. 有

• 喫煙について※喫煙されている方は1日あたりあたりの本数を入力してください。必須

  1. 無
  2. 有
     • 本／日

• 飲酒について※飲酒されている方は1週間あたりどのくらいの量及び回数を入力してください。必須

  1. 無
  2. 有
     • 回／週

• 現在の運動習慣必須

  1. 無
  2. ウォーキング

  1. ランニング
  2. ジム

  1. 自宅エクササイズ
  2. その他の運動

• 過去の運動習慣必須

  1. 無
  2. ウォーキング

  1. ランニング
  2. ジム

  1. 自宅エクササイズ
  2. その他の運動

• 痛みが出始めた時期※記入例：〇〇年〇月〇日,〇〇年前から,〇〇ヶ月前から必須

• 痛みがでたきっかけ任意

• 痛みのある動作について※複数選択可必須

  1. 歩行時
  2. 正座

  1. しゃがみ動作
  2. 安静時

  1. 立ち上がり
  2. 歩き始め

  1. 夜間就寝時
  2. 階段上り

  1. 階段下り
  2. その他

• 症状について※複数選択可必須

  1. ひっかかり
  2. 不安定感

  1. 熱感
  2. 腫れ

  1. その他

• 膝の治療歴※直近の実施日を入力してください。必須

  1. 無
  2. ヒアルロン酸注射

  1. ステロイド注射
  2. 水抜き

• 直近の治療目標※具体的に入力してください。任意

• 長期の治療目標※具体的に入力してください。任意

• 当院の治療について必須

  1. 再生医療の治療を受けたい
  2. 再生医療について話を聴いてみたい

  1. ホームページや予約時に聞いたが、内容は知らない
  2. 一度も聞いたことはない

• 当院をお知りになられたきっかけ必須

  1. YouTube
  2. 折込・チラシ

  1. 新聞
  2. 雑誌

  1. 公式ホームページ
  2. 病院検索サイト

  1. セミナー
  2. Facebook

  1. Instagram
  2. LINE

  1. X（旧Twitter）
  2. ラジオ

  1. TV番組
  2. CM

  1. 医療機関からの紹介
  2. 知人・ご家族などの紹介

  1. 生成AI（ChatGPT等）
  2. その他の情報

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